XIIème CONFÉRENCE ET XIIIème ASSEMBLÉE DE DISTRICT
DISTRICT 9220 - TAMATAVE - MADAGASCAR

FORMULAIRE D'INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
Choisissez un identifiant / choose a username :*Obligatoire
Choisissez un mot de passe / choose a password :*Obligatoire
Retapez votre mot de passe / rewrite your password :*Obligatoire
NOM / LAST NAME : *Obligatoire
PRÉNOM / FIRST NAME : *Obligatoire
CONJOINT OU INVITÉ / SPOUSE OR GUEST :(si / if present)
ADRESSE / ADRESS :
VILLE / TOWN :
PAYS / COUNTRY :  
TÉL PROFESS. / BUSINESS PHONE :
TÉL DOM. / RES. PHONE :
E-MAIL : *Obligatoire
VOTRE CLUB / YOUR CLUB : *Obligatoire
FONCTION DANS LE ROTARY :  
PAUL HARRIS FELLOW :  OUI / YES      NON / NO
PAUL HARRIS SUSTAINING MEMBER :  OUI / YES      NON / NO
VOTRE SÉJOUR A MADAGASCAR / YOUR STAY IN MADAGASCAR
DATE D'ARRIVÉE / DATE OF ARRIVAL :
N° DE VOL / FLIGHT NUMBER :
COMPAGNIE / AIRWAYS COMPANY :
DATE DE DÉPART / DATE OF DEPARTURE :
N° DE VOL / FLIGHT NUMBER :
COMPAGNIE / AIRWAYS COMPANY :
 
SOUHAITEZ-VOUS PARTICIPER À UN CIRCUIT TOURISTIQUE APRÈS LA CONFÉRENCE ?
DO YOU WISH TO PARTICIPATE IN A SIGHT SEEING TOUR AFTER THE CONFERENCE ?  OUI / YES      NON / NO
FRAIS D'ENREGISTREMENT / REGISTRATION FEES
ROTARIEN / ROTARIAN : 200 €UROS
CONJOINT OU INVITÉ /SPOUSE OR GUEST : 175 €UROS
ROTARACT/INTERACT : 100 €UROS
 
MODE DE REGLEMENT / OF PAYMENT :
ATTENTION
En cas de règlement par virement bancaire, prière de mentionner :
"Tous frais bancaires à la charge de l'émetteur du virement / à notre charge"

In case of payment by bank transfer, please mention:
"Any banking charges chargeable to the issuer of the transfer / at our expense"

Paiement en euro :
Code banque : 00004 Code agence : 00010 N° de compte : 07008801104 Clé Rib : 32
Devise : EUR
BIC : BMOIMGMGXXX
IBAN : MG63 0000 4000 1007 0088 0110 432

Paiement en USD :
Code banque : 00004 Code agence : 00010 N° de compte : 07008801104 Clé Rib: 32
Devise: USD
BIC: BMOIMGMGXXX
IBAN : MG63 0000 4000 1007 0088 0110 432

Paiement en Ariary :
BMOI DE TOAMASINA
Code banque : 00004 - Code Agence : 00010 N° de compte : 07008800231 - Clé Rib : 32
Devise: MGA
BIC : BMOIMGMGXXX
IBAN : MG63 0000 4000 1007 0088 0023 132
HOME HOSPITALITY
EN FONCTION DE LA CAPACITÉ D'ACCUEIL / ACCORDING WELCOME CAPACITY : OUI / YES     NON / NO
 
RÉSERVATION D'HÔTEL / BOOKING
SOUHAITEZ-VOUS UNE RESERVATION D'HOTEL / DO YOU WANT US TO BOOK A ROOM FOR YOU : OUI / YES     NON / NO
 
CHAMBRES / ROOMS : Single     Double HÔTEL / HOTEL :
 
Pour réserver votre chambre d'hôtel, rendez vous sur le site de l'agence TamTam qui gère les réservations
et est accessible depuis la page Inscriptions à la Conférence

For booking, go to the website of TamTam agency which manages the bookings
and is accessible from the page Registrations to the Conference
ATTENTION PARTICULIÈRE / SPECIAL ATTENTION
POUR LA NOURRITURE / FOR FOOD  
 
POUR LA SANTÉ : besoin de soins particuliers (préciser) / FOR HEALTH : need special care (precise)